2018-07-04 10:42 爱签单保险课堂

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医保是国家给予我们的福利,建议所有人都要购买。

对于一些小病和常见病,医保确实非常给力,看病基本不需要掏钱。而如果是大病和疑难杂症,医保的报销比例又能否达到大家的预期效果呢?

今天通过两个真实的案例,和大家详细聊一聊医保报销。内容包括:

1)医保报销,先过三关!

2)起付、自付、封顶,都是什么?

3)真实案例:医保到底能报销多少?

一、医保报销,先过三关

要使用医保,首先我们需要去医保定点医院看病。目前几乎所有公立医院和部分私立医院都属于这个范畴,一般都不会搞错。

其次,一项费用能不能报销,还要看是否在“医保三大目录”内。下面我们分别看看:

1. 药品目录

药品目录的意思是,当医生开的药在目录内,才可以报销,一般分为甲类和乙类药。目录外的药品属于自费药,也叫做丙类药。

① 甲类药:临床必需、广泛使用、疗效好、价格低,费用全部纳入报销;

② 乙类药:临床可供选择、疗效好、价格稍高,患者自付一定比例后纳入报销。

2. 诊疗项目目录

一般是指定点医院为患者提供的医疗服务,比如治疗费、检查费、手术费等。而有一些常见的诊疗项目是不能报销的,例如:

① 挂号费、病历费、院外会诊费;

② 检查加急费、点名手术费;

③ 健康体检;

④ 美容、非功能性整容等。

3. 服务设施目录

服务设施主要指床位费,一般会有一个报销上限。

通常来说,普通病房的床位都属于报销范围内。而如果对住院环境要求较高,需要入住贵宾病房,那么就需要自己掏钱了。

二、医保报销要这样算

三大目录解决的是能不能报销的问题,而目录内的费用具体又能报销多少呢?接下来,爱签单和大家一起算一算:

计算步骤1:扣除起付线

顾名思义,起付线的意思是超过这个数才能报销,没超过就不能报,和商业险的免赔额是一个意思。

不同地区,不同等级的医院,起付线都是不同的,以深圳市住院报销为例:

一级及以下医院为 100 元;

二级为 200 元;

三级为 300 元;

市外转诊为 400 元;

未备案转诊为 1000 元。

举个例子,A 先生在三甲医院看病,目录内费用 5000 元。那么,首先自己就要支付起付线以下的 300 元。

计算步骤2:扣除封顶线

封顶线就是医保的最高支付额度,超过封顶线的费用是无法报销的。

封顶线一般与当地的平均工资挂钩,例如北京的是住院封顶线是 30 万,门诊是 2 万。

计算步骤3:扣除自付部分

除去起付线,封顶线,剩余的部分就能完全报销了吗?

当然不是,通常我们还需要自付 10% - 20% 左右,剩余的才属于医保报销部分。

在上图中,仍然有一部分空白的地方无法报销,这就是前面说过的,目录外的自费内容:

我们知道一些大病的治疗,需要用到进口药、特效药,对医疗设备也有很高的要求。这些费用普遍比较昂贵,医保并不能给与报销,只能我们自己想办法。

三、两个真实案例

案例一:甲状腺癌手术

甲状腺癌又被称为喜癌。在大部分情况下,这种癌症的危害性非常小,只要手术切除就可以治愈,甚至无需化疗。

下面我们看看这张真实的医疗发票:

患者在三甲医院住院 5 天,总共花费 18007.3 元。其中医保报销 9596.1 元(占 53% ),个人承担费用为 8411.2 元(占 47% )。

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